河北科技大学学生健康状况登记表【健康卡】

河北科技大学学生14天健康登记表（健康卡）

姓名：

学院/部门：

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家庭住址：

时间

体温℃

本人健康状况

家庭成员健康状况

返程方式

健康码

是否到过疫情中、高风险地区

是否有确诊或疑似病例密切接触史

返校时间

备注

填表说明：1.一人一表，开学报到时交学院，由相关负责人签字盖章后，存档备查。
          2.此表从返校前14天开始填写。
          3.健康码为绿码/黄码/红码。全国高、中风险地区以“国务院客户端”小程序动态查询为准。
          4.所填信息必须真实、准确，并保证在疫情期间坚持每日健康打卡，如有弄虚作假一切后果自负。（内容不得涂改）

本人承诺所填信息                                                                  （请工整抄写第4条下划线部分）
                                                                              签名：                日期：